Vorwort	5
	Vorwort der klinischen Partner	7
	Vorwort des Präsidenten der SChweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften	9
	Zum Geleit	10
	INHALTSVERZEICHNIS	12
	EINFÜHRUNG	20
	Warum haben wir METAP entwickelt?	21
	Was ist METAP?	22
	Welche Ziele verfolgt METAP?	23
	Was ist eine medizinethische Leitlinie?	23
	Wofür steht die Abkürzung METAP?	24
	In welcher Form steht METAP zur Verfügung?	24
	Wie ist das Handbuch von METAP aufgebaut?	24
	Wie kann das Handbuch METAP gelesen werden?	25
	Für wen wurde METAP geschrieben?	25
	Kann METAP auch für die hausärztliche Pltlentenversorgung nützlich sein?	25
	Wann und wie kommt METAP in Institutionen bel Therapleantscheldungen zum Einsatz?	25
	Einsatz von METAP - Vier Eskalationsstufen	26
	Wie unterscheidet sich METAP von anderen ethischen Entscheidungsfindungsinstrumenten?	28
	Wie ist METAP entwickelt worden?	28
	Mitglieder der Leitlinienprojektgruppe, der wissenschaftlichen Expertengruppe, der klinischen Fachgrupp. und der Rechtsberatung	29
	Implementierung und Evaluation	32
	Welche Güte hat METAP?	32
	Finanzierung	32
	Welche Bedeutung haben die Symbole in METAP?	32
	Literatur	33
	I GRUNDLAGEN DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG	34
	1 EMPIRISCHE GRUNDLAGEN DER ÜBER-, UNTER- UND UNGLEICHVERSORGUNG	36
	Einleitung	37
	Begriffsktärung	37
	1.1 Unter- oder Ungleichversorgungam Krankenbett	39
	1.1.1 Soziale und krankheitsspezifische Kriterien, die Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen	39
	1.1.2 Instttuttonelle und polittsche Einftussfaktoren. welche Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen	46
	1.1.3 Begriffserläuterungen	50
	1.1.4 Ausgewählte ethische Fragen bei Unter- Dder UngleichversDrgung	51
	1.1.5 Ausgewählte rechtliche Fragen bei Unter- Dder UngteichversDrgung	57
	Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Unter- und Ungleichversorgung	59
	Literatur	62
	1.2 Überversorgung oder das „Futility- Problem“	65
	1.2.1 Definition von „Futitity“	66
	1.2.2 Überversorgung im klinischen Alltag aus der Perspektive der empirischen Forschung	67
	1.2.2.1 Wahrnehmung von Überversorgung im Klinikalltag	67
	1.2.2.2 Mögliche Gründe für Überversorgung im Klinikalltag	68
	1.2.3 Ethische und rechtliche Probleme bei Überversorgung	70
	1.2.3.1 Gibt es ein Recht auf maximale Therapie?	71
	1.2.3.2 Gründe, dass Patienten oder Angehörige maximale Therapie verlangen	72
	1.2.3.3 Verletzung des Prinzips des Nicht-Schadens	72
	1.2.3.4 Soll „Futility“ als normatives Konzept benützt werden dürfen?	72
	1.2.3.5 Missbrauch des Futility-Konzepts für unlautere Kosteneinsparung	73
	1.2.4 Diagnose „Überversorgung“: Identifikation und Handhabung im beruflichen Atttag	73
	Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Uberversorgung	75
	Literatur	76
	2 ETHISCHE GRUNDLAGEN	78
	2.1 „Warum überhaupt ethisch handeln?“ - oder: zum Nutzen einer medizinethischen Leitlinie1	79
	2.1.1 Ethik als verbindliches und vernünfttges Anliegen	79
	2.1.2 Explizite Werte und Prinzipien als ethische Hilfsmittel	81
	2.1.3 Wissenschaftlichkeit und professioneller Erfahrungshintergrund in der Ethik	83
	2.1.4 Ethische Hilfsmittel in METAP	86
	2.2 Werte, Prinzipien und Normen	88
	2.2.1 Was ist Moral?	88
	2.2.2 Was ist Ethik?	89
	2.2.2.1 Was ist Medizinethik?	90
	2.2.2.2 Warum brauchen wir (Medizin-)Ethik?	91
	2.2.3 Werte	92
	2.2.3.1 Wissenschaftlichkeit und Begründung	92
	2.2.3.2 Größtmögliches Wohlergehen und Gutes Leben - Guter Tod	93
	2.2.3.3 Freiheit und Selbstbestimmung	96
	2.2.3.4 Gerechtigkeit	99
	2.2.3.5 Mitgefühl, Fürsorge und Respekt	100
	2.2.3.6 Konflikt- und Konsensfähigkeit (Kommunikationsfähigkeit)	101
	2.2.4 Prinzfpien	102
	2.2.4.1 Hilfeleistung (beneficence)	102
	2,2.4.2 Schadensvermeidung (non-maleficenceJ	103
	2.2.4.3 Respekt vor der Patientenautonomie	103
	2.2.4.4 Prinzip Gerechtigkeit	103
	2.2.4.5 Wahrhaftigkeit	104
	2.2.5 Normen	105
	2.2.5.1 Normen im Zusammenhang mit der Patientenautonomie	105
	2.2.5.2 Normen im Zusammenhang mit der Gerechtigkeit12	111
	2.2.6 Diskursethik	114
	2.2.6.1 Das diskursethische Moralprinzip	115
	2.2.6.2 Der praktische Diskurs als Prüfverfahren	115
	2.2.6.3 Diskursregeln	116
	2.2.7 Ethische Angemessenheit	119
	Fazit für die klinische Praxis	121
	Literatur	122
	3 MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN	124
	3.1 Bestimmung und Bedeutung der Prognose bei schwierigen Therapieentscheiden	125
	3.1.1 Einführung	125
	3.1.2 Begriffsktlirung	125
	3.1.3 Nosologische versus individuelle Prognose	126
	3.1.4 Prognosestettung über die Zeit	126
	3.1.5 Prognosescores	126
	3.1.6 Wie stetten Ärzttnnen und Ärzte eine Prognose?	128
	3.1.7 Empfehlungen van Fachdisziplinen	129
	3.1.8 Schwierigkeiten und Gefahren bei der Prognosestellung	130
	3.1.9 Umgang mit Unsicherheit in der Medizin	132
	Fazit für die klinishce Praxis - Prognose	134
	Literatur:	134
	3.2 Definition und Prüfung der Urteilsfähigkeit	136
	3.2.1 Begriffe	136
	3.2.2 Wann ist ein Patient, eine Patientin urteilsfähig?	136
	3.2.3 Wie kann Urteilsfähigkeit in der Praxis überprüft werden?	138
	3.2.4 Wie kann das Betreuungsteam bei Unsicherheit der Urteilsfähigkeit verfahren?	140
	3.2.5 Rechttfche Aspekte	143
	Fazit für die klinische Praxis - Urteilsfähigkeit	144
	Literatur	144
	3.3 Palliative eare - Übergang von einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel	145
	3.3.1 Was ist Palliative Care?	145
	3.3.2 Wichtige Prinzipien der Palliative Care	145
	3.3.3 Aspekte der Mikroattokation im Zusammenhang mit Pattiatlve eare	146
	3.3.4 Übergang van einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel	147
	3.3.5 Sterbehilfe	147
	Fazit für die klinische Praxis - Palliative Care	149
	Literatur	149
	4 ENTSCHEIDUNGSPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN - AUSGEWÄHLTE DENKFEHLER BEIM ENTSCHEIDEN	150
	4.1 Einleitung	151
	4.2 Merkmale medizinethischer Entscheidungssituationen	152
	4.3 Systematische Denkfehler bei komplexen medizinethischen Entscheidungsprozessen	153
	4.3.1 Beispiele ausgewählter systematischer Denkfehler in Gruppen	153
	4.3.1.1 Prozessverlust: Tendenz von Gruppen, sich auf das zu konzentrieren, was alle Gruppenmitglieder wissen	153
	4.3.1.2 Wann sind Gruppenentscheide den Einzelentscheiden vorzuziehen?	155
	4.3.1.3 Gruppendenken	155
	4.3.1.4 Gruppengröße und ihr Einfluss auf die Konsensbildung	156
	4.3.1.5 Theorie zum sozialen Einfluss (social impact theory)	156
	4.3.2 Beispiele ausgewählter individueller Denkfehler	157
	4.3.2.1 Gerechte-Welt-Glaube	157
	4.3.2.2 Stereotypen, Vorurteile	159
	4.3.2.3 Unterlassungsfehler (Omission-Biasl	159
	4.4 Intuitive versus analytische Entscheidungsstrategie und ihr Einfluss auf die Entscheidungsqualität	160
	4.4.1 Analytisehe Entscheidungsstrategie	160
	4.4.2 Nichtanatyttsche Entscheidungsstrategie	161
	4.5 Vorschlag: Wie können Denkfehler bei der Ethikberatung oder ethischen Fallbesprechung verringert werden?	164
	Fazit für die klinische Praxis - Denkfehler beim Entscheiden	167
	Literatur	168
	5 AUSGEWÄHLTE RECHTLICHE ASPEKTE IN DEUTSCHLAND, ÖSTERREICH UND LUXEMBURG	170
	5.1 Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, stellvertretende Entscheidung und gesetzliche Betreuung	171
	5.1.1 Patientenverfügung	171
	5.1.2 Yorsorgevottmacht	175
	5.1.3 Stellvertretende Einwilligung	177
	5.2 Lebensende	180
	5.2.1 Tötung auf Verlangen /„Sterbehilfe“	180
	5.2.2 Beihilfe zum Suizid/Assistterter Suizid	182
	5.3 Chancengleichheit (Mikroallokation, Rationierung)	184
	5.4 Ärztliche Aufklärung des Patienten	185
	5.5 Umgang mit Behandlungsfehlern	188
	Literatur	191
	II ASPEKTE DER PRAKTISCHEN UMSETZUNG DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG	192
	6 SELBSTBESTIMMUNG UND GERECHTIGKEIT - PRAKTISCHE BEDEUTUNG FÜR DEN PROFESSIONELLEN AUFTRAG	194
	6.1 Praktische Bedeutung der Selbstbestimmung	195
	6.1.1 Inhaltliche Besttmmung des Rechts auf Selbstbesttmmung	195
	6.1.2 Urteilsfähigkeit und Information als Voraussetzung für selbstbestimmte Willensbildung	196
	6.1.3 Patient, Patientin lehnt Informationen über den Krankheitszustand ab	198
	6.1.4 Spannungsverhältnis zwischen Selbstbestimmungsrecht des Patienten und den ethischen Prinzipien der Hilfeleistung und der Schadensvermeidung	199
	6.1.5 Kulturell und historisch geprägtes Autonomieverständnis	199
	6.2 Paktische Bedeutung der Gerechtigkeit	200
	6.2.1 Einleitung	200
	6.2.2 Verfahrensethfsche Maßnahmen zur unterstützung van Gerechtigkeit	201
	Fazit für die klinische Praxis Praktische Bedeutung von Selbstbestimmung	203
	Literatur	205
	7 ERMITTELN DES PATIENTENVVILLENS	206
	7.1 Urteilsfähige Patienten: Ermitteln des direkten Patientenwillens	207
	7.1.1 Ermittlung des direkten Pattentenwillens beim urteilsfähigen Patienten	207
	7.1.2 Probleme der Adhärenz beim urteilsfähigen Patienten	207
	7.1.3 Können entmündigte oder unmündige Patienten und Patientinnen urteilsfähig sein?	208
	7.2 Urteitsunfähiger Patient: Ermitteln des mutmaßlichen Patientenwillens	208
	7.2.1 Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht als Indiz für den mutmaßlichen Patientenwillen	209
	7.2.1.1 Was ist eine Patientenverfügung?	209
	7,2.1.2 Charakteristika einer „guten“ Patientenverfügung	209
	7.2.1.3 Rechtliche Gültigkeit der Patientenverfügung	210
	7.2.1.4 Widerruf einer schriftlich verfassten Patientenverfügung	210
	7.2.1.5 Konfliktsituationen	211
	7.2.1.6 Gesetzliche Vertretungsregelung	211
	7.2.1.7 Was ist eine Vorsorgevollmacht?	211
	7.2.1.8 Unterschiede zwischen VorsorgevoUmacht und Patientenverfügung	212
	7.2.2 Hinweise aus der Biographie und frühere mündliche Äußerungen des Patienten als Indiz für den mutmaßtichen Patientenwillen	212
	7.2.3 Entscheidung des gesetzlichen Vertreters	213
	7.2.3.1 Wer ist gesetzlicher Vertreter des Patienten?	213
	7.2.3.2 Der gesetzliche Vertreter entscheidet gegen das wohlverstandene Patienteninteresse	213
	7.2.4 Nonverbale Äußerungen des Patienten, der Patientln als Ind1z für den mutmaßlichen Patientenwillen	213
	7.3 Handeln im wohlverstandenen Interesse des Patienten	214
	Fazit für die klinische Praxis - Ermitteln des Patientenwillens	215
	Literatur	216
	8 GEMEINSAMES ENTSCHEIDEN MIT DEM URTEILSFÄHIGEN PATIENTEN, DER URTEILSFÄHIGEN PATIENTIN	217
	8.1 Modelle der Arzt- Patienten- Beziehung	218
	8.2 Was bedeutet Informed Consent?	220
	8.3 Was beinhaltet Informed Consent, Shared - Decision- Making, ein gutes Aufklärungsgespräch?	221
	8.4 Rolle der Pflege beim gemeinsamen Entscheiden	224
	8.5 Schwierigkeiten beim gemeinsamen Entscheiden	224
	8.6 Was wollen Patienten?	225
	8.7 Ausnahmen für den Informed Consent	226
	8.8 Rechtliche Aspekte des Informed Consent - Aufklärungspflicht	226
	8.9 Hilfsmittel für einen gemeinsamen Entscheid	229
	Fazit für die klinische Praxis - Entscheidungsfindung mit dem urteilsfähigen Patienten, der urteilsfähigen Patientin	230
	Literatur	232
	9 ANGEHÖRIGE BZW. STELLVERTRETENDE BEZUGS-PERSONEN UND IHRE ROLLE BEI SCHWIERIGEN THERAPIEENTSCHEIDEN	233
	9.1 Wer soU als Angehöriger bezeichnet werden?	234
	9.2 RoUe von Angehörigen beim Entscheiden	234
	9.3 Aussagen von Angehörigen bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens	235
	9.4 Unterscheidung zwischen Angehörigen und stellvertretender Bezugsperson des Patienten	235
	9.5 Die Rolle von Angehörigen bei Therapie-entscheiden im neuen Erwachsenenschutzrecht der Schweiz	236
	9.6 Mögliche Ursachen von Entscheidungskonflikten bzw. Uneinigkeit	236
	9.7 Merkpunkte bei der Konfliktlösung	238
	9.8 Verfahren bei der Konfliktlösung	239
	Fazit für die klinische Praxis - Angehörige bZw. stellvertretende Bezugspersonen und ihre Rolle bei schwierigen Entscheidungsprozessen	242
	Literatur	243
	III ETHISCHE PROBLEMLÖSUNG MIT DEM ESKALATIONSMODELL VON METAP	244
	10 ETHISCHE PROBLEMANALYSE UND LÖSUNGSSTRATEGIEN: DAS ESKALATIONSMODELL VON METAP	245
	10.1 Grundlagen des Eskalationsmodells: Hintergrund, Besonderheiten, Ziele	246
	10.1.1 Besonderheiten des Eskalationsmodells	246
	10.1.2 Ziele des Eskalationsmodells METAP	247
	10.1.3 Implementierung - Verankerung bei den Mitarbeitenden durch Bildung einer Steuergruppe	247
	10.1.4 Implementierung - verankerung in bereits bestehende Organisationsstrukturen	248
	10.2 Ethische Problemlösung mit dem vierstuftgen Eskalationsmodellvon METAP	248
	10.3 Beschreibung der vier Eskalationsstufen	250
	10.3.1 Eskatationsstufe 1: Eigene Orientierung	251
	10.3.2 Eskatationsstufe 2: Beratung mit einem Steuergruppenmitglied	251
	10.3.3 Eskalationsstufe 3: Ethische Fallbesprechung im Team	251
	10.3.3.1 Wann empfiehlt sich eine Fallbesprechung?	252
	10.3.3.2 Besonderheiten der ethischen Fallbesprechung	252
	10.3.4 Eskalationsstufe 4: Ethikberatung mit zusätzlicher Hilfe einer Fachperson	253
	Fazit füW die klinische Praxis -Das Eskalationsmodell von METAP	253
	Literatur	254
	11 ETHISCHE FALLBESPRECHUNG - STUFE 3 DES ESKALATIONSMODELLS	255
	11.1 Grundlagen der ethischen Fallbesprechung	256
	11.1.1 Was ist eine ethische Fallbesprechung und wann gelangt sie zur Anwendung?	256
	11.1.2 Entwicklung des Verfahrens	256
	11.1.3 Entscheidungshitfen von METAP	256
	11.1.4 Indikationen für eine ethische Fallbesprechung - Klinische Beispiele	257
	11.1.5 Rotte des Patienten bzw. seiner stellvertretenden Bezugsperson während der Fallbesprechung	258
	11.2 Vorbereitung der ethischen Fallbesprechung	259
	11.2.1 Aufgaben der Steuergruppe bei der Vorbereitung	259
	11.2.2 Informattonssammtung	260
	11.2.3 Risikokriterien - Einschätzung des Risikos für Über-. Unter- und Ungleichversorgung	261
	11.3 Rahmen der ethischen Fallbesprechung	263
	11.3.1 Gesprächsteitnehmende	263
	11.3.2 GesprächsmoderatIon	263
	11.3.3 Zeitlicher Rahmen	264
	11.4 Durchführung der ethischen Fall-besprechung im interprofessionellen Team	265
	11.4.1 Einführung	265
	11.4.2 Ablauf der ethischen Fallbesprechung im Detail	265
	11.4.2.1 Phase 1: Sammlung und Verarbeitung von Informationen	267
	11.4.2.2 Phase 2: Lösungssuche und vorläufige Entscheidung	268
	11.4.2.3 Phase 3: Planung der Umsetzung und Dokumentation	270
	11.5 Umgang mit dem erarbeiteten Ergebnis bzw. der Entscheidung	272
	11.5.1 Verbindlichkeit	273
	11.5.2 Dokumentationspflicht	273
	11.5.3 Informationsweitergabe und Schweigepflicht	273
	11.5.4 Widerruf	274
	11.5.5 Reevatuatlon	274
	11.5.6 Rechtliche Verantwortung	274
	Fazit füp die klinische ppaxis - Ethische Fallbesprechung - Eskalationsstufe 3	275
	Literatur	278
	12 ETHIKBERATUNG IN DER KLINIK: EIN INTEGRATIVES MODELL FüR DIE PRAXIS UND IHRE REFLEXION STUFE 4 DES ESKALATIONS-MODELLS	279
	12.1 Einleitung	280
	12.2 Formen der ethischen Unterstützung (Ethikberatung) in der stationären Patientenversorgung	282
	12.3 Was ist eine typische Fatlkonstetlation für die klinische Ethikberatung?	286
	12.4 Ein integratives Modell	288
	12.4.1 Inventar der Aktivitäten und Stufenmodell: Wie gehen wir mit der normativen Dimension um?	289
	12.4.2 Anwendung auf das Fallbeispiel	290
	12.5 Diskussion	293
	Literature:	294
	IV ANHANG	296
	GLOSSAR	297
	MATERIALIEN	321
	Identifikation des ethischen Problems	322
	Checkliste zur Informationssammlung	323
	Diagnose von Über-. Unter- oder Ungteichversorgung	324
	Fragen zur Einschätzung von Überversorgung	324
	To-Do-Liste zur Organisation der ethischen Fattbesprechung	325
	Abtaufschema für die ethische Fattbesprechung	326
	Problemmatrix	327
	Ethische Evatuation der Therapieoption	328
	Protokottmaske für die ethische Fattbesprechunl	329