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Vorwort |
5 |
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Vorwort der klinischen Partner |
7 |
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Vorwort des Präsidenten der SChweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften |
9 |
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Zum Geleit |
10 |
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INHALTSVERZEICHNIS |
12 |
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EINFÜHRUNG |
20 |
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Warum haben wir METAP entwickelt? |
21 |
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Was ist METAP? |
22 |
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Welche Ziele verfolgt METAP? |
23 |
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Was ist eine medizinethische Leitlinie? |
23 |
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Wofür steht die Abkürzung METAP? |
24 |
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|
In welcher Form steht METAP zur Verfügung? |
24 |
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Wie ist das Handbuch von METAP aufgebaut? |
24 |
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Wie kann das Handbuch METAP gelesen werden? |
25 |
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Für wen wurde METAP geschrieben? |
25 |
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Kann METAP auch für die hausärztliche Pltlentenversorgung nützlich sein? |
25 |
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Wann und wie kommt METAP in Institutionen bel Therapleantscheldungen zum Einsatz? |
25 |
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Einsatz von METAP - Vier Eskalationsstufen |
26 |
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|
Wie unterscheidet sich METAP von anderen ethischen Entscheidungsfindungsinstrumenten? |
28 |
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Wie ist METAP entwickelt worden? |
28 |
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Mitglieder der Leitlinienprojektgruppe, der wissenschaftlichen Expertengruppe, der klinischen Fachgrupp. und der Rechtsberatung |
29 |
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Implementierung und Evaluation |
32 |
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Welche Güte hat METAP? |
32 |
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Finanzierung |
32 |
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Welche Bedeutung haben die Symbole in METAP? |
32 |
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Literatur |
33 |
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I GRUNDLAGEN DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG |
34 |
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1 EMPIRISCHE GRUNDLAGEN DER ÜBER-, UNTER- UND UNGLEICHVERSORGUNG |
36 |
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Einleitung |
37 |
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Begriffsktärung |
37 |
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|
1.1 Unter- oder Ungleichversorgungam Krankenbett |
39 |
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|
1.1.1 Soziale und krankheitsspezifische Kriterien, die Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen |
39 |
|
|
1.1.2 Instttuttonelle und polittsche Einftussfaktoren. welche Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen |
46 |
|
|
1.1.3 Begriffserläuterungen |
50 |
|
|
1.1.4 Ausgewählte ethische Fragen bei Unter- Dder UngleichversDrgung |
51 |
|
|
1.1.5 Ausgewählte rechtliche Fragen bei Unter- Dder UngteichversDrgung |
57 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Unter- und Ungleichversorgung |
59 |
|
|
Literatur |
62 |
|
|
1.2 Überversorgung oder das „Futility- Problem“ |
65 |
|
|
1.2.1 Definition von „Futitity“ |
66 |
|
|
1.2.2 Überversorgung im klinischen Alltag aus der Perspektive der empirischen Forschung |
67 |
|
|
1.2.2.1 Wahrnehmung von Überversorgung im Klinikalltag |
67 |
|
|
1.2.2.2 Mögliche Gründe für Überversorgung im Klinikalltag |
68 |
|
|
1.2.3 Ethische und rechtliche Probleme bei Überversorgung |
70 |
|
|
1.2.3.1 Gibt es ein Recht auf maximale Therapie? |
71 |
|
|
1.2.3.2 Gründe, dass Patienten oder Angehörige maximale Therapie verlangen |
72 |
|
|
1.2.3.3 Verletzung des Prinzips des Nicht-Schadens |
72 |
|
|
1.2.3.4 Soll „Futility“ als normatives Konzept benützt werden dürfen? |
72 |
|
|
1.2.3.5 Missbrauch des Futility-Konzepts für unlautere Kosteneinsparung |
73 |
|
|
1.2.4 Diagnose „Überversorgung“: Identifikation und Handhabung im beruflichen Atttag |
73 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Uberversorgung |
75 |
|
|
Literatur |
76 |
|
|
2 ETHISCHE GRUNDLAGEN |
78 |
|
|
2.1 „Warum überhaupt ethisch handeln?“ - oder: zum Nutzen einer medizinethischen Leitlinie1 |
79 |
|
|
2.1.1 Ethik als verbindliches und vernünfttges Anliegen |
79 |
|
|
2.1.2 Explizite Werte und Prinzipien als ethische Hilfsmittel |
81 |
|
|
2.1.3 Wissenschaftlichkeit und professioneller Erfahrungshintergrund in der Ethik |
83 |
|
|
2.1.4 Ethische Hilfsmittel in METAP |
86 |
|
|
2.2 Werte, Prinzipien und Normen |
88 |
|
|
2.2.1 Was ist Moral? |
88 |
|
|
2.2.2 Was ist Ethik? |
89 |
|
|
2.2.2.1 Was ist Medizinethik? |
90 |
|
|
2.2.2.2 Warum brauchen wir (Medizin-)Ethik? |
91 |
|
|
2.2.3 Werte |
92 |
|
|
2.2.3.1 Wissenschaftlichkeit und Begründung |
92 |
|
|
2.2.3.2 Größtmögliches Wohlergehen und Gutes Leben - Guter Tod |
93 |
|
|
2.2.3.3 Freiheit und Selbstbestimmung |
96 |
|
|
2.2.3.4 Gerechtigkeit |
99 |
|
|
2.2.3.5 Mitgefühl, Fürsorge und Respekt |
100 |
|
|
2.2.3.6 Konflikt- und Konsensfähigkeit (Kommunikationsfähigkeit) |
101 |
|
|
2.2.4 Prinzfpien |
102 |
|
|
2.2.4.1 Hilfeleistung (beneficence) |
102 |
|
|
2,2.4.2 Schadensvermeidung (non-maleficenceJ |
103 |
|
|
2.2.4.3 Respekt vor der Patientenautonomie |
103 |
|
|
2.2.4.4 Prinzip Gerechtigkeit |
103 |
|
|
2.2.4.5 Wahrhaftigkeit |
104 |
|
|
2.2.5 Normen |
105 |
|
|
2.2.5.1 Normen im Zusammenhang mit der Patientenautonomie |
105 |
|
|
2.2.5.2 Normen im Zusammenhang mit der Gerechtigkeit12 |
111 |
|
|
2.2.6 Diskursethik |
114 |
|
|
2.2.6.1 Das diskursethische Moralprinzip |
115 |
|
|
2.2.6.2 Der praktische Diskurs als Prüfverfahren |
115 |
|
|
2.2.6.3 Diskursregeln |
116 |
|
|
2.2.7 Ethische Angemessenheit |
119 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis |
121 |
|
|
Literatur |
122 |
|
|
3 MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN |
124 |
|
|
3.1 Bestimmung und Bedeutung der Prognose bei schwierigen Therapieentscheiden |
125 |
|
|
3.1.1 Einführung |
125 |
|
|
3.1.2 Begriffsktlirung |
125 |
|
|
3.1.3 Nosologische versus individuelle Prognose |
126 |
|
|
3.1.4 Prognosestettung über die Zeit |
126 |
|
|
3.1.5 Prognosescores |
126 |
|
|
3.1.6 Wie stetten Ärzttnnen und Ärzte eine Prognose? |
128 |
|
|
3.1.7 Empfehlungen van Fachdisziplinen |
129 |
|
|
3.1.8 Schwierigkeiten und Gefahren bei der Prognosestellung |
130 |
|
|
3.1.9 Umgang mit Unsicherheit in der Medizin |
132 |
|
|
Fazit für die klinishce Praxis - Prognose |
134 |
|
|
Literatur: |
134 |
|
|
3.2 Definition und Prüfung der Urteilsfähigkeit |
136 |
|
|
3.2.1 Begriffe |
136 |
|
|
3.2.2 Wann ist ein Patient, eine Patientin urteilsfähig? |
136 |
|
|
3.2.3 Wie kann Urteilsfähigkeit in der Praxis überprüft werden? |
138 |
|
|
3.2.4 Wie kann das Betreuungsteam bei Unsicherheit der Urteilsfähigkeit verfahren? |
140 |
|
|
3.2.5 Rechttfche Aspekte |
143 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Urteilsfähigkeit |
144 |
|
|
Literatur |
144 |
|
|
3.3 Palliative eare - Übergang von einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel |
145 |
|
|
3.3.1 Was ist Palliative Care? |
145 |
|
|
3.3.2 Wichtige Prinzipien der Palliative Care |
145 |
|
|
3.3.3 Aspekte der Mikroattokation im Zusammenhang mit Pattiatlve eare |
146 |
|
|
3.3.4 Übergang van einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel |
147 |
|
|
3.3.5 Sterbehilfe |
147 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Palliative Care |
149 |
|
|
Literatur |
149 |
|
|
4 ENTSCHEIDUNGSPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN - AUSGEWÄHLTE DENKFEHLER BEIM ENTSCHEIDEN |
150 |
|
|
4.1 Einleitung |
151 |
|
|
4.2 Merkmale medizinethischer Entscheidungssituationen |
152 |
|
|
4.3 Systematische Denkfehler bei komplexen medizinethischen Entscheidungsprozessen |
153 |
|
|
4.3.1 Beispiele ausgewählter systematischer Denkfehler in Gruppen |
153 |
|
|
4.3.1.1 Prozessverlust: Tendenz von Gruppen, sich auf das zu konzentrieren, was alle Gruppenmitglieder wissen |
153 |
|
|
4.3.1.2 Wann sind Gruppenentscheide den Einzelentscheiden vorzuziehen? |
155 |
|
|
4.3.1.3 Gruppendenken |
155 |
|
|
4.3.1.4 Gruppengröße und ihr Einfluss auf die Konsensbildung |
156 |
|
|
4.3.1.5 Theorie zum sozialen Einfluss (social impact theory) |
156 |
|
|
4.3.2 Beispiele ausgewählter individueller Denkfehler |
157 |
|
|
4.3.2.1 Gerechte-Welt-Glaube |
157 |
|
|
4.3.2.2 Stereotypen, Vorurteile |
159 |
|
|
4.3.2.3 Unterlassungsfehler (Omission-Biasl |
159 |
|
|
4.4 Intuitive versus analytische Entscheidungsstrategie und ihr Einfluss auf die Entscheidungsqualität |
160 |
|
|
4.4.1 Analytisehe Entscheidungsstrategie |
160 |
|
|
4.4.2 Nichtanatyttsche Entscheidungsstrategie |
161 |
|
|
4.5 Vorschlag: Wie können Denkfehler bei der Ethikberatung oder ethischen Fallbesprechung verringert werden? |
164 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Denkfehler beim Entscheiden |
167 |
|
|
Literatur |
168 |
|
|
5 AUSGEWÄHLTE RECHTLICHE ASPEKTE IN DEUTSCHLAND, ÖSTERREICH UND LUXEMBURG |
170 |
|
|
5.1 Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, stellvertretende Entscheidung und gesetzliche Betreuung |
171 |
|
|
5.1.1 Patientenverfügung |
171 |
|
|
5.1.2 Yorsorgevottmacht |
175 |
|
|
5.1.3 Stellvertretende Einwilligung |
177 |
|
|
5.2 Lebensende |
180 |
|
|
5.2.1 Tötung auf Verlangen /„Sterbehilfe“ |
180 |
|
|
5.2.2 Beihilfe zum Suizid/Assistterter Suizid |
182 |
|
|
5.3 Chancengleichheit (Mikroallokation, Rationierung) |
184 |
|
|
5.4 Ärztliche Aufklärung des Patienten |
185 |
|
|
5.5 Umgang mit Behandlungsfehlern |
188 |
|
|
Literatur |
191 |
|
|
II ASPEKTE DER PRAKTISCHEN UMSETZUNG DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG |
192 |
|
|
6 SELBSTBESTIMMUNG UND GERECHTIGKEIT - PRAKTISCHE BEDEUTUNG FÜR DEN PROFESSIONELLEN AUFTRAG |
194 |
|
|
6.1 Praktische Bedeutung der Selbstbestimmung |
195 |
|
|
6.1.1 Inhaltliche Besttmmung des Rechts auf Selbstbesttmmung |
195 |
|
|
6.1.2 Urteilsfähigkeit und Information als Voraussetzung für selbstbestimmte Willensbildung |
196 |
|
|
6.1.3 Patient, Patientin lehnt Informationen über den Krankheitszustand ab |
198 |
|
|
6.1.4 Spannungsverhältnis zwischen Selbstbestimmungsrecht des Patienten und den ethischen Prinzipien der Hilfeleistung und der Schadensvermeidung |
199 |
|
|
6.1.5 Kulturell und historisch geprägtes Autonomieverständnis |
199 |
|
|
6.2 Paktische Bedeutung der Gerechtigkeit |
200 |
|
|
6.2.1 Einleitung |
200 |
|
|
6.2.2 Verfahrensethfsche Maßnahmen zur unterstützung van Gerechtigkeit |
201 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis Praktische Bedeutung von Selbstbestimmung |
203 |
|
|
Literatur |
205 |
|
|
7 ERMITTELN DES PATIENTENVVILLENS |
206 |
|
|
7.1 Urteilsfähige Patienten: Ermitteln des direkten Patientenwillens |
207 |
|
|
7.1.1 Ermittlung des direkten Pattentenwillens beim urteilsfähigen Patienten |
207 |
|
|
7.1.2 Probleme der Adhärenz beim urteilsfähigen Patienten |
207 |
|
|
7.1.3 Können entmündigte oder unmündige Patienten und Patientinnen urteilsfähig sein? |
208 |
|
|
7.2 Urteitsunfähiger Patient: Ermitteln des mutmaßlichen Patientenwillens |
208 |
|
|
7.2.1 Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht als Indiz für den mutmaßlichen Patientenwillen |
209 |
|
|
7.2.1.1 Was ist eine Patientenverfügung? |
209 |
|
|
7,2.1.2 Charakteristika einer „guten“ Patientenverfügung |
209 |
|
|
7.2.1.3 Rechtliche Gültigkeit der Patientenverfügung |
210 |
|
|
7.2.1.4 Widerruf einer schriftlich verfassten Patientenverfügung |
210 |
|
|
7.2.1.5 Konfliktsituationen |
211 |
|
|
7.2.1.6 Gesetzliche Vertretungsregelung |
211 |
|
|
7.2.1.7 Was ist eine Vorsorgevollmacht? |
211 |
|
|
7.2.1.8 Unterschiede zwischen VorsorgevoUmacht und Patientenverfügung |
212 |
|
|
7.2.2 Hinweise aus der Biographie und frühere mündliche Äußerungen des Patienten als Indiz für den mutmaßtichen Patientenwillen |
212 |
|
|
7.2.3 Entscheidung des gesetzlichen Vertreters |
213 |
|
|
7.2.3.1 Wer ist gesetzlicher Vertreter des Patienten? |
213 |
|
|
7.2.3.2 Der gesetzliche Vertreter entscheidet gegen das wohlverstandene Patienteninteresse |
213 |
|
|
7.2.4 Nonverbale Äußerungen des Patienten, der Patientln als Ind1z für den mutmaßlichen Patientenwillen |
213 |
|
|
7.3 Handeln im wohlverstandenen Interesse des Patienten |
214 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Ermitteln des Patientenwillens |
215 |
|
|
Literatur |
216 |
|
|
8 GEMEINSAMES ENTSCHEIDEN MIT DEM URTEILSFÄHIGEN PATIENTEN, DER URTEILSFÄHIGEN PATIENTIN |
217 |
|
|
8.1 Modelle der Arzt- Patienten- Beziehung |
218 |
|
|
8.2 Was bedeutet Informed Consent? |
220 |
|
|
8.3 Was beinhaltet Informed Consent, Shared - Decision- Making, ein gutes Aufklärungsgespräch? |
221 |
|
|
8.4 Rolle der Pflege beim gemeinsamen Entscheiden |
224 |
|
|
8.5 Schwierigkeiten beim gemeinsamen Entscheiden |
224 |
|
|
8.6 Was wollen Patienten? |
225 |
|
|
8.7 Ausnahmen für den Informed Consent |
226 |
|
|
8.8 Rechtliche Aspekte des Informed Consent - Aufklärungspflicht |
226 |
|
|
8.9 Hilfsmittel für einen gemeinsamen Entscheid |
229 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Entscheidungsfindung mit dem urteilsfähigen Patienten, der urteilsfähigen Patientin |
230 |
|
|
Literatur |
232 |
|
|
9 ANGEHÖRIGE BZW. STELLVERTRETENDE BEZUGS-PERSONEN UND IHRE ROLLE BEI SCHWIERIGEN THERAPIEENTSCHEIDEN |
233 |
|
|
9.1 Wer soU als Angehöriger bezeichnet werden? |
234 |
|
|
9.2 RoUe von Angehörigen beim Entscheiden |
234 |
|
|
9.3 Aussagen von Angehörigen bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens |
235 |
|
|
9.4 Unterscheidung zwischen Angehörigen und stellvertretender Bezugsperson des Patienten |
235 |
|
|
9.5 Die Rolle von Angehörigen bei Therapie-entscheiden im neuen Erwachsenenschutzrecht der Schweiz |
236 |
|
|
9.6 Mögliche Ursachen von Entscheidungskonflikten bzw. Uneinigkeit |
236 |
|
|
9.7 Merkpunkte bei der Konfliktlösung |
238 |
|
|
9.8 Verfahren bei der Konfliktlösung |
239 |
|
|
Fazit für die klinische Praxis - Angehörige bZw. stellvertretende Bezugspersonen und ihre Rolle bei schwierigen Entscheidungsprozessen |
242 |
|
|
Literatur |
243 |
|
|
III ETHISCHE PROBLEMLÖSUNG MIT DEM ESKALATIONSMODELL VON METAP |
244 |
|
|
10 ETHISCHE PROBLEMANALYSE UND LÖSUNGSSTRATEGIEN: DAS ESKALATIONSMODELL VON METAP |
245 |
|
|
10.1 Grundlagen des Eskalationsmodells: Hintergrund, Besonderheiten, Ziele |
246 |
|
|
10.1.1 Besonderheiten des Eskalationsmodells |
246 |
|
|
10.1.2 Ziele des Eskalationsmodells METAP |
247 |
|
|
10.1.3 Implementierung - Verankerung bei den Mitarbeitenden durch Bildung einer Steuergruppe |
247 |
|
|
10.1.4 Implementierung - verankerung in bereits bestehende Organisationsstrukturen |
248 |
|
|
10.2 Ethische Problemlösung mit dem vierstuftgen Eskalationsmodellvon METAP |
248 |
|
|
10.3 Beschreibung der vier Eskalationsstufen |
250 |
|
|
10.3.1 Eskatationsstufe 1: Eigene Orientierung |
251 |
|
|
10.3.2 Eskatationsstufe 2: Beratung mit einem Steuergruppenmitglied |
251 |
|
|
10.3.3 Eskalationsstufe 3: Ethische Fallbesprechung im Team |
251 |
|
|
10.3.3.1 Wann empfiehlt sich eine Fallbesprechung? |
252 |
|
|
10.3.3.2 Besonderheiten der ethischen Fallbesprechung |
252 |
|
|
10.3.4 Eskalationsstufe 4: Ethikberatung mit zusätzlicher Hilfe einer Fachperson |
253 |
|
|
Fazit füW die klinische Praxis -Das Eskalationsmodell von METAP |
253 |
|
|
Literatur |
254 |
|
|
11 ETHISCHE FALLBESPRECHUNG - STUFE 3 DES ESKALATIONSMODELLS |
255 |
|
|
11.1 Grundlagen der ethischen Fallbesprechung |
256 |
|
|
11.1.1 Was ist eine ethische Fallbesprechung und wann gelangt sie zur Anwendung? |
256 |
|
|
11.1.2 Entwicklung des Verfahrens |
256 |
|
|
11.1.3 Entscheidungshitfen von METAP |
256 |
|
|
11.1.4 Indikationen für eine ethische Fallbesprechung - Klinische Beispiele |
257 |
|
|
11.1.5 Rotte des Patienten bzw. seiner stellvertretenden Bezugsperson während der Fallbesprechung |
258 |
|
|
11.2 Vorbereitung der ethischen Fallbesprechung |
259 |
|
|
11.2.1 Aufgaben der Steuergruppe bei der Vorbereitung |
259 |
|
|
11.2.2 Informattonssammtung |
260 |
|
|
11.2.3 Risikokriterien - Einschätzung des Risikos für Über-. Unter- und Ungleichversorgung |
261 |
|
|
11.3 Rahmen der ethischen Fallbesprechung |
263 |
|
|
11.3.1 Gesprächsteitnehmende |
263 |
|
|
11.3.2 GesprächsmoderatIon |
263 |
|
|
11.3.3 Zeitlicher Rahmen |
264 |
|
|
11.4 Durchführung der ethischen Fall-besprechung im interprofessionellen Team |
265 |
|
|
11.4.1 Einführung |
265 |
|
|
11.4.2 Ablauf der ethischen Fallbesprechung im Detail |
265 |
|
|
11.4.2.1 Phase 1: Sammlung und Verarbeitung von Informationen |
267 |
|
|
11.4.2.2 Phase 2: Lösungssuche und vorläufige Entscheidung |
268 |
|
|
11.4.2.3 Phase 3: Planung der Umsetzung und Dokumentation |
270 |
|
|
11.5 Umgang mit dem erarbeiteten Ergebnis bzw. der Entscheidung |
272 |
|
|
11.5.1 Verbindlichkeit |
273 |
|
|
11.5.2 Dokumentationspflicht |
273 |
|
|
11.5.3 Informationsweitergabe und Schweigepflicht |
273 |
|
|
11.5.4 Widerruf |
274 |
|
|
11.5.5 Reevatuatlon |
274 |
|
|
11.5.6 Rechtliche Verantwortung |
274 |
|
|
Fazit füp die klinische ppaxis - Ethische Fallbesprechung - Eskalationsstufe 3 |
275 |
|
|
Literatur |
278 |
|
|
12 ETHIKBERATUNG IN DER KLINIK: EIN INTEGRATIVES MODELL FüR DIE PRAXIS UND IHRE REFLEXION STUFE 4 DES ESKALATIONS-MODELLS |
279 |
|
|
12.1 Einleitung |
280 |
|
|
12.2 Formen der ethischen Unterstützung (Ethikberatung) in der stationären Patientenversorgung |
282 |
|
|
12.3 Was ist eine typische Fatlkonstetlation für die klinische Ethikberatung? |
286 |
|
|
12.4 Ein integratives Modell |
288 |
|
|
12.4.1 Inventar der Aktivitäten und Stufenmodell: Wie gehen wir mit der normativen Dimension um? |
289 |
|
|
12.4.2 Anwendung auf das Fallbeispiel |
290 |
|
|
12.5 Diskussion |
293 |
|
|
Literature: |
294 |
|
|
IV ANHANG |
296 |
|
|
GLOSSAR |
297 |
|
|
MATERIALIEN |
321 |
|
|
Identifikation des ethischen Problems |
322 |
|
|
Checkliste zur Informationssammlung |
323 |
|
|
Diagnose von Über-. Unter- oder Ungteichversorgung |
324 |
|
|
Fragen zur Einschätzung von Überversorgung |
324 |
|
|
To-Do-Liste zur Organisation der ethischen Fattbesprechung |
325 |
|
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Abtaufschema für die ethische Fattbesprechung |
326 |
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Problemmatrix |
327 |
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Ethische Evatuation der Therapieoption |
328 |
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Protokottmaske für die ethische Fattbesprechunl |
329 |
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